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Contexto:

  1. FRACCIÓN ESTROMAL VASCULAR

La fracción estromal vascular (FEV) es un conjunto heterogéneo de células (células madre mesenquimales, células endoteliales, pericitos, macrófagos, linfocitos T …) y moléculas secretadas, que se encuentran dentro del entramado fibroso del tejido adiposo. En conjunto, esta fracción estromal vascular ha demostrado tener las siguientes propiedades: antiinflamatoria, inmunomoduladora, angiogénica y trófica.

El tejido que contiene mayor número de células madre es el tejido adiposo, siendo ésta la fuente de obtención que mayor rendimiento celular proporciona.

El método más eficiente de obtención de esta FEV del tejido adiposo es la digestión enzimática de este tejido conectivo, lo que permite tener un número elevado de células con una alta viabilidad celular. (1)

 

  1. CÉLULAS MADRE MESENQUIMALES

Las células madre mesenquimales (Adiposed Derived Stem Cells, ADSC) son células madre adultas indiferenciadas cuya procedencia embrionaria es el mesodermo, que únicamente presentan multipotencialidad. Éstas son capaces de llevar a cabo una reproducción asimétrica, se dividen en su forma multipotente y se diferencian en células unipotentes (que componen tejidos).

Tras el descubrimiento de las células madre del tejido adiposo por Zuk et al. (2), han surgido numerosos estudios y publicaciones sobre la naturaleza de estas células, su mecanismo de acción, y su método de obtención. El tejido adiposo es la fuente más abundante de células (3). Por su facilidad de extracción de este tejido, su alto rendimiento celular y por la calidad de las células obtenidas de tejido adiposo, es el tejido de elección para la obtención del implante de células contenidas en la FEV.

Estas células madre tienen capacidad de diferenciarse en adipocitos, condrocitos y osteocitos, principalmente (4).

 

  1. FUNDAMENTO DE UTILIZACIÓN de LA FEV (fracción estromal vascular)

Inicialmente, el uso clínico de estas células madre mesenquimales se centró en el tratamiento regenerador de tejidos dañados, al poder formar tejido nuevo funcional. Ahora se conoce bien que, además de su poder de diferenciación, tienen un mecanismo de acción muy importante de secreción de factores y citokinas que intervienen a nivel de inmunomodulación y antiinflamación. Este es un mecanismo importante, ya que a nivel de lesiones articulares, se ha visto que estos factores frenan el daño producido por macrófagos y por la cascada de citokinas y metaloproteinasas que destruyen el cartílago articular.

Otro mecanismo que presenta la FEV para llevar a cabo esta regeneración de tejidos es la angiogénesis. Los factores secretados por la FEV (VEGF o FGF) directamente favorecen la creación de nuevos vasos. Además, los pericitos existentes en la FEV actúan como un estabilizador vascular. Esto hace que se haya usado en patologías dentro de las especialidades de cirugía plástica y vascular, como por ejemplo quemaduras, rellenos de grasa, úlceras, pie diabético, isquemia crítica de extremidades inferiores…etc.

Además, es reseñable otro mecanismo por el cual la FEV, mediante la secreción de determinadas citokinas (IL-10, TGF Beta) consigue el efecto de inmunomodulación. Mediante la polarización de los Macrófagos, que hace que aumenten los Macrófagos M2 que tienen efectos de inmunosupresión, reparación de tejidos y angiogénesis. (5)

Debido al espectacular avance de los últimos años en número de publicaciones y estudios realizados, ahora se conoce bien el mecanismo por el cual la FEV actúa a nivel de los tejidos para reparar los dañados.

Debido a estos diferentes mecanismos, la FEV está autorizada para su uso en diferentes indicaciones, las cuales deben de preservar la función esencial del tejido del que provienen.

 

  1. APLICACIONES MÉDICAS

El uso clínico de la FEV es multidisciplinar, e implica varias especialidades médicas ya que está indicado en diferentes patologías.

  • Traumatología
  • Medicina deportiva
  • Cirugía plástica
  • Dermatología
  • Cirugía Vascular

Estas especialidades son las que agrupan las aplicaciones terapéuticas que la literatura ha avalado, como puede ser el tratamiento de úlceras complejas, de heridas, cicatrices, o patologías vasculares como la isquemia crítica.  Bateman et al. resume en una revisión reciente cuáles son las patologías que tras ser tratadas con la FEV han obtenido resultados de eficacia significativos. (6)

Con respecto a la seguridad, ésta ha sido demostrada en numerosos estudios y revisiones, aportando una multitud de ensayos de preclínica realizados en animales, además de numerosos estudios clínicos y series de casos en pacientes, sobre todo en el ámbito de la traumatología y la cirugía plástica. Todos los estudios revisados concluyen que es un tratamiento seguro, que abren la puerta a la realización de ensayos clínicos controlados y aleatorizados en una n de pacientes superior.

 

Número de pacientes Articulaciones tratadas Efectos Adversos

Descritos

Año de Publicación y Autores
91 Rodilla, cadera, tobillo y espalda Dolor, inflamación, tendinitis en algunos casos 2013, Pak y colaboradores
1524 Rodilla, cadera, hombro y columna No documentan 2015, Lander y colaboradores
145 Rodilla y codo Dolor transitorio e inflamación en algunos casos 2016, Siennicka y colaboradores.
6 Rodilla Sin efectos adversos 2015, Fodor y Paulseth
30 Rodilla Sin efectos adversos, complicaciones no relacionadas 2017, Nguyen y colaboradores
16 Rodilla Dolor e inflamación durante varios días 2018, Hong y colaboradores

Tabla 2. Resumen con los estudios clínicos más relevantes sobre seguridad, utilizando SVF en articulaciones.

  

TRAUMATOLOGÍA

 

LESIONES ARTICULARES

 OSTEOARTROSIS DE RODILLA Y CADERA

La evidencia que nos proporcionan las publicaciones actuales y las revisiones existentes hasta el momento es que es un tratamiento seguro y eficaz. Esta patología es la que más ampliamente ha sido tratada con FEV, y por ello, es la que más casos se ha tratado.

El mecanismo de acción, en un principio se centró en la regeneración cartilaginosa que establecen algunos estudios, pero la dificultad de demostrar esta regeneración radica en la imposibilidad de realizar una segunda artroscopia secondlook, ni biopsiar el tejido cartilaginoso nuevo para ver qué tipo de cartílago es. Por métodos de imagen, hay estudios que establecen que existen diferencias significativas detectables en el aumento del grosor del cartílago.

Acerca de la mejora clínica en los pacientes tratados, en todos los estudios la eficacia clínica se mantiene entre 6 meses y 3 años, hablando de una mejor clínica de en torno al 80% de los pacientes.

Uno de los últimos estudios publicados al respecto, es el estudio de Hong y colaboradores (8) que demostró que la inyección de SVF mejora significativamente las consecuencias y síntomas de la OA de rodilla en estos pacientes (con grado II-III en la escala Kellgren-Lawrence), tanto a nivel radiológico (índices WORMS and MOCART) como clínico (VAS, dolor con escala WOMAC y rango de movilidad). Estos efectos fueron claramente superiores al tratamiento convencional con ácido hialurónico, y los resultados se analizaron hasta los 12 meses.

Se postula la posibilidad de que la FEV mejore el entorno bioquímico del líquido sinovial, debido a sus mecanismos de acción Inmunomoduladores y tróficos, que hacen que el efecto antiinflamatorio sea mantenido en el tiempo.

En resumen, según los autores y a la vista de los resultados, el tratamiento con SVF autólogo se considera seguro y produce reducción del dolor, mejora de la función y cierto grado de reparación en el cartílago, al menos hasta después de un año desde el tratamiento.

 

LESIONES TENDINOSAS

 TENDON DE AQUILES

In vitro, las células contenidas en la FEV han demostrado la diferenciación a tendinocitos, pero el mecanismo de acción de la FEV a nivel de patologías tendinosas radica en el soporte funcional que se obtiene al revascularizar y nutrir el tejido lesionado. La FEV se ha utilizado en lesiones tendinosas obteniendo resultados de seguridad y eficacia, sobre todo en la tendinopatía de Aquiles recalcitrante.

Los resultados de la FEV en esta clase de patología, ha demostrado una recuperación más rápida comparado con el tratamiento con PRP, con lo que sugiere que es un tratamiento de elección para aquellos pacientes con un requerimiento funcional mayor como por ejemplo deportistas (9)

 

LESIONES DE MENISCO

Son aún limitadas las publicaciones que mencionan el tratamiento de las lesiones meniscales con SVF, en las publicaciones revisadas este tratamiento reduce el dolor y mejora la calidad de vida de estas lesiones en los pacientes tratados (10). La regeneración del tejido meniscal se mostró en un estudio en el que se realizó una segunda artroscopia (Second look) en el que se observó nueva formación de tejido y resolución de los defectos (11). El tratamiento de las lesiones meniscales de la zona roja, pueden ser tratados con SVF, De igual forma, son necesarios más estudios que definan los protocolos de trabajo con este tratamiento en lesión meniscal.

 

LESIONES LIGAMENTOSAS

Las lesiones ligamentosas también se han tratado con FEV obteniendo resultados en cuestión de acortamiento de tiempos de recuperación. Es una de las patologías sobre las cuales es necesario realizar estudios que establezcan el protocolo de tratamiento exacto, aunque hay evidencias de que la SVF puede ser útil en determinadas lesiones ligamentosas (12) (13).

 

NECROSIS AVASCULAR

La necrosis avascular de cabeza femoral es una patología no muy prevalente, pero ha demostrado tras muchos estudios publicados en la literatura, que las células madre mesenquimales tienen eficacia a la hora de vascularizar el tejido lesionado. La mayoría de los estudios que se han realizado usan las células madre de médula ósea, estas células se descubrieron tiempo antes que las de tejido adiposo, y algunos grupos de investigación son defensores de la técnica (14). Los resultados obtenidos con las mismas células, pero provenientes del tejido adiposo, han dado buenos resultados, sin las complicaciones propias de la técnica que usa el aspirado de médula ósea.

 

DEGENERACIÓN DISCAL Y SÍNDROME FACETARIO

Existe evidencia científica sobre el uso de FEV en núcleo pulposo de los discos intervertebrales para el tratamiento de la degeneración discal.

Además, hay datos preliminares sobre el uso de FEV en la articulación facetaria, como tratamiento al síndrome facetario, patología prevalente y causa del dolor inespecífico de columna (15). En este sentido, hay un ensayo clínico en marcha que busca evaluar el tratamiento de esta patología con la fracción estromal vascular.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Isolation of adipose tissue derived regenerative cells from human subcutaneous tissue with or without the use of an enzymatic reagent Nick Valenzuela bioRxiv preprint first posted online Dec. 3, 2018; doi: http://dx.doi.org/10.1101/485318.
  2. Zuk PA, Zhu M, Ashjian P, et al. Human adipose tissue is a source of multipotent stem cells. Mol Biol Cell 2002;13(12):4279–4295
  3. Zuk PA, Zhu M, Mizuno H, Huang J, Futrell JW, Katz AJ, Benhaim P, Lorenz HP, Hedrick MH (2001) Multilineage cells from human adipose tissue: implications for cell-based therapies. Tissue Eng 7: 211–228
  4. Jaewoo Pak et al. Regeneration of Cartilage in Human Knee Osteoarthritis with Autologous Adipose Tissue-Derived Stem Cells and Autologous Extracellular Matrix BioResearch Open Access Volume 5.1, 2016
  5. Waterman RS, Tomchuck SL, Henkle SL, Betancourt AM (2010) A New Mesenchymal Stem Cell (MSC) Paradigm: Polarization into a Pro-Inflammatory MSC1 or an Immunosuppressive MSC2 Phenotype. PLoS ONE 5(4): e10088.
  6. Marjorie E. Bateman using fat to fight disease: a systematic re‐ view of non‐homologous adipose‐derived stromal/stem cell therapies stem cells 2018;00:00‐00
  7. Sławomir Mazur et al. Safety of adipose-derived cell (stromal vascular fraction – SVF) augmentation for surgical breast reconstruction in cancer patients Adv Clin Exp Med. 2018;27(8):1085–1090
  8. Hong Z, Chen J, Zhang S, Zhao C, Bi M, Chen X, et al. Intra-articular injection of autologous adipose-derived stromal vascular fractions for knee osteoarthritis: a double-blind randomized self-controlled trial. Int Orthop. International Orthopaedics; 2018 Aug 14
  9. Federico Giuseppe Usuelli et al. Intratendinous adipose-derived stromal vascular fraction (SVF) injection provides a safe, efficacious treatment for Achilles tendinopathy: results of a randomized controlled clinical trial at a 6-month follow-up 2017 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
  10. Intra-Articular Implantation of Stromal Vascular Fraction Plus Platelet Rich Plasma in a Degenerative Meniscal Injury Kristin Comella, Scott Greenbergb, Laura Rossc J Med Cases. 2018;9(7):221-225
  11. Mesenchymal stem cells in human meniscal regeneration: A systematic review Ernest Chewa, Rohan Prakashb, Wasim Khanc Annals of Medicine and Surgery 24 (2017) 3–7
  12. Ong E, Chimutengwende-Gordon M, Khan W. Stem cell therapy for knee ligament, articular cartilage and meniscal injuries. Curr Stem Cell Res Ther. 2013;8(6):422–428. J Biomed Sci. 2017; 24: 9.
  13. Pak et al. Current use of autologous adipose tissue-derived stromal vascular fraction cells for orthopedic applications
  14. Luca Andriolo et al. Regenerative therapies increase survivorship of avascular necrosis of the femoral head: a systematic review and meta-analysis International Orthopaedics 2018
  15. Injections of FloGraft Therapy, Autologous Stem Cells, or Platelet Rich Plasma for the Treatment of Degenerative JointPain NCT01978639
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